Förmaksflimmer
Behandling av förmaksflimmer
Tidigare fokuserade behandlingen på att i så stor utsträckning som möjligt försöka återfå normal hjärtrytm. Modern forskning har visat att detta inte är det avgörande för patientens prognos. Behandlingen styrs därför numera av patientens symtom och inte bara av den faktiska rytmen. Behandlingen är alltså numera i högre grad individualiserad än tidigare. Två grundläggande behandlingsstrategier finns, rytmkontroll respektive frekvenskontroll. Vid rytmkontroll eftersträvas att den normala hjärtrytmen ska återställas och bibehållas. Vid frekvenskontroll försöker man inte återställa den normala hjärtrytmen utan man låter hjärtat ha kvar förmaksflimmerrytm och behandlingen inriktas på att hålla hjärtfrekvensen på en lugn nivå så att personen mår bra.
Kontroll av hjärtats rytm
Om förmaksflimret inte går över spontant krävs någon form av åtgärd för att bryta förmaksflimret och återställa normal hjärtrytm. I Sverige används så kallad elkonvertering. Då blir man kortvarigt nedsövd och en strömstöt skickas genom hjärtat och nollställer samtliga impulsgivande hjärtceller vilket gör att normal hjärtrym oftast återkommer. Denna åtgärd är oftast effektiv och patienten upplever inget obehag. På senare år har dock flera svenska sjukhus börjat använda konvertering med läkemedel. Fördelen är att man slipper sövas, men konvertering med läkemedel är inte lika effektivt som elkonvertering. Om man är helt säker på att förmaksflimret debuterat inom de senaste 48 timmarna kan konverteringen ske direkt utan föregående blodförtunnande behandling. Har längre tid än 48 timmar förflutit sedan debuten av förmaksflimret finns risk för att blodproppar bildats i förmaket och dessa riskerar åka iväg ut i kroppen vid konverteringen och orsaka stroke. I dessa fall måste patienten ta blodförtunnande läkemedel under minst tre veckor innan elkonverteringen kan genomföras. Tidsgränsen på 48 timmar har börjat ifrågasättas och troligen kommer behandlingsriktlinjer för elkonvertering ändras till att det krävs blodförtunnande läkemedel före konvertering även inom den tidsgränsen. För att behålla normal hjärtrytm krävs vanligen att man behandlar med rytmreglerande läkemedel.
Rytmreglerande läkemedel
Dessa läkemedel kallas antiarytmika och kräver kunskap och vana hos läkaren som använder dem, då de kan göra mer skada än nytta om de används fel. Det finns flera olika preparat men det krävs noggrann genomgång och utredning innan val av preparat görs. För de personer, som trots behandling med läkemedel, fortfarande är besvärade av förmaksflimret kan ett operativt ingrepp bli aktuellt. Det finns olika former av operativa ingrepp som lungvensablation och his-ablation som beskrivs kortfattat nedan. Vid lungvensablation försöker man isolera den vävnad i förmaken som avger de impulser som startar förmaksflimret. Ingreppet görs via ljumsken och personen är vaken under ingreppet. Vanligen krävs fler än ett ingrepp för att nå bra resultat. Ingreppet är komplicerat och tidskrävande och passar inte alla personer men är alltså aktuellt för de som har uttalade besvär trots läkemedelsbehandling.
Rytmreglerande operationer
Vid His-ablation (man förstör omkopplingsstationen med värme) bryts den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare och trots att flimret finns i förmaket kan det inte ledas över till kammaren. Innan ingreppet har man därför lagt in en pacemaker som styr kammarens rytm. Ingreppet innebär att hjärtrytmen blir lugn och jämn men flimret finns kvar i förmaket och fyllnaden och kammaren förbättras inte. Ingreppet reserveras vanligen för äldre personer som ständigt har flimmer och som inte mår bra trots läkemedelsbehandling. Ingreppen är enkla och kräver ingen sövning.
Mazekirurgi är öppen hjärtkirurgi vilken innebär att patienten sövs och att bröstkorgen öppnas. Det är ett omfattande kirurgiskt ingrepp som innebär att förmaken öppnas via speciella linjer och sedan sys igen. Till skillnad från de andra ingreppen krävs återhämtning som ibland kan vara långvarig. Mazekirurgi används därför bara till de svåraste fallen där det inte finns några andra behandlingsmöjligheter.
Kontroll av hjärtats frekvens
Vid kroniskt flimmer inriktas behandlingen på att sänka hjärtfrekvensen till normala nivåer i vila och vid ansträngning, samt att ta bort personens symtom av flimret. Detta uppnås nästan alltid med hjälp av läkemedel.
Aktuella läkemedelsgrupper är betablockerare, digitalis och vissa typer av kalciumflödeshämmare. För de personer som inte tolererar läkemedel eller har otillräcklig effekt är His-ablation en möjlighet.
Blodförtunnande mediciner
Stroke orsakat av förmaksflimmer är förknippat med sämre prognos jämfört med stroke som inte är orsakat av förmaksflimmer. Att med läkemedel minska blodets levringsförmåga och därmed minska risken för blodproppar är välkänt sedan många år. Vid förmaksflimmer är de vanligaste läkemedlen antikoagulantia såsom warfarin och olika läkemedel i en grupp som kallas NOAK, Non vitamin K antagonist Oral AntiKoagulantia. Eftersom samtliga dessa läkemedel minskar blodets levringsförmåga ökar i sin tur risken för blödningar. En befarad biverkan är hjärnblödning. Acetylsalicylsyra har genom åren ansetts vara ”snällare” än warfarin avseende blödningsrisk men ger mycket sämre skydd mot stroke vid förmaksflimmer än warfarin och skall enligt nationella riktlinjer från Socialstyrelsen ej användas. Så kallade NOAKs anses i gällande riktlinjer ge antingen likvärdigt eller bättre förebyggande skydd mot stroke än warfarin samtidigt som risken för hjärnblödningar är lägre. Behandling med NOAK kräver inte heller lika regelbundna kontroller som warfarinbehandling. NOAKs bör enligt Socialstyrelsen därför övervägas när en ny behandling påbörjas. Behandling med blodförtunnande läkemedel är oftast livslång. Detta innebär en livsomställning med noggranna kontroller. Doseringen av warfarin avgörs av det så kallade PK(INR)-värdet i blodet.
I början av en behandling med warfarin behövs det täta blodprovskontroller som sedan oftast kan glesas ut till cirka en gång i månaden. Det intervall PK(INR) ska ligga på är relativt snävt vilket innebär att om man doserar för högt ökar risken för blödningar och om dosen blir för låg får man sämre skydd mot blodproppar. Känsligheten för warfarin varierar mellan olika individer och hos den enskilda individen över tid, dels beroende vad man äter och vilka andra läkemedel man använder. Därför är det viktigt att kontrollerna sker regelbundet. Dessa kontroller sköts oftast på specialiserade antikoagulantiamottagningar eller i primärvården.
Blodförtunnande NOAK och warfarin
NOAK eller Non vitamin K antagonist Oral AntiKoagulantia, antingen faktor Xa-hämmare eller trombinhämmare, har godkänts som skydd mot stroke vid förmaksflimmer. Dessa läkemedel utövar sin blodförtunnande effekt direkt på ett specifikt enzym i koagulationssystemet till skillnad från warfarin som påverkar flera. Dessa nyare läkemedel har i studier visats vara lika säkra eller säkrare än warfarin i vissa avseenden, främst avseende risken för hjärnblödningar. Man behöver inte följa effekten av dessa läkemedel med blodprover, utom i vissa situationer, som till exempel vid trauma och inför operation. Problemen med kost och andra läkemedel är inte lika stora med NOAK som med warfarin. Effekten av denna typ av läkemedel är snabbt insättande, redan efter några timmar har de adekvat blodförtunnande effekt. Att kravet på blodprovskontroller uteblir ställer större krav på patienten, som själv utöver stöd från sjukvården måste se till att följsamheten till läkemedelsbehandling blir hög. Warfarin har använts under många år och sjukvården i Sverige har idag en lång erfarenhet av att hantera warfarin-behandling på ett effektivt sätt.
